DBT – Dialectical Behavior Therapy

La visione della realtà sottesa alla DBT (Dialectical Behavior Therapy) sviluppata da Linehan (1993) è di tipo dialettico: ogni cosa è interrelata con le altre ed esercita una influenza in quanto la realtà non è statica, ma in continuo movimento (tesi-antitesi- sintesi). Il metodo dialettico considera il terapeuta ed il paziente come posti alle due estremità di un’altalena a saliscendi, collegati tramite il suo asse. La terapia DBT è rappresentata dal reciproco movimento in sù e in giù, mentre ciascuno dei due si sposta in avanti e indietro lungo l’asse, nel tentativo di bilanciare l’altalena, in modo da raggiungere uno stato di equilibrio che consenta di incontrarsi a metà dell’asta e di accedere ad un livello più elevato. Questo livello ulteriore, che rappresenta una fase di sviluppo e crescita, può essere considerato una sintesi del livello precedente.

Il programma terapeutico della DBT si basa sull’impiego della psicoterapia individuale secondo l’approccio DBT in associazione ad una terapia di gruppo “skill training”. Entrambe le tipologie terapeutiche, complementari ed entrambe necessarie, si basano sull’ipotesi che i soggetti per i quali è indirizzato il trattamento siano deficitari in alcune competenze o che non siano in grado di mettere in atto competenze possedute. Tali abilità deficitarie riguardano: la regolazione delle emozioni, l’efficacia interpersonale, la tolleranza della sofferenza mentale e la mindfullness 1 , ossia l’abilità di regolare la propria attenzione per restare nel “qui ed ora” del presente ed averne consapevolezza.

La DBT, sviluppata originariamente da M. Linehan (1993) per il trattamento di pazienti con ricorrenti condotte suicidarie che rispondevano ai criteri del disturbo borderline di personalità, è stata adattata al trattamento del disturbi da alimentazione incontrollata (BED) e ai sintomi della bulimia nervosa (BN).

Attualmente sono in via di attivazione due diversi gruppi di skills-training secondo l’approccio DBT (dialettico-comportamentale).

Gruppo terapeutico pazienti con condotte binge e purging (ad orientamento dialettico-comportamentale).

La terapia dialettico-comportamentale, ramo della terapia cognitiva-comportamentale è considerata essere utile soprattutto con i pazienti con comportamenti bulimici e di binge eating allo scopo di interrompere il comportamento alimentare disturbato ed affrontare i pensieri ed i convincimenti disfunzionali che mantengono il disturbo. L’approccio dialettico-comportamentale parte dall’assunto che vi sia un collegamento tra le emozioni sgradevoli ed il disturbo alimentare. La DBT (terapia dialettico-comportamentale) mira tramite il gruppo terapeutico a ridurre i deficit ipotizzati nella regolazione delle emozioni in questi disturbi poiché nel caso dei pazienti con disturbo alimenatre i comportamenti binge e/o purging possono rappresentare anch’essi modalità (seppur non adattive) di regolazione emotiva.
Il gruppo terapeutico prevede cicli terapeutici di venti sedute a cadenza settimanale della durata di due ore. Il gruppo è aperto.

Gruppo terapeutico pazienti affetti da DCA in comorbidità con tratti/disturbi di asse II – cluster B (ad orientamento dialettico-comportamentale).

Il gruppo terapeutico DBT pone l’accento sull’area della disregolazione e l’instabilità a livello comportamentale, emotivo e cognitivo dei soggetti affetti da disturbi di personalità di cluster B, che spesso giungono all’osservazione del nostro ambulatorio per alterazioni disfunzionali del comportamento alimentare. Per tali soggetti obiettivo primario è affrontare il grave disturbo di personalità che sottostà all’alterato rapporto con il cibo.
La DBT prevede delle sedute settimanali di 2 ore e mezza durante le quali vengono affrontati in successione quattro moduli che forniscono le abilità necessarie ad affrontare le varie componenti del disturbo borderline: abilità di regolazione emotiva (gestione ed espressione della rabbia, ansia ecc), efficacia delle competenze interpersonali, gestione della sofferenza/angoscia e abilità nucleari di mindfulness (consapevolezza). Il gruppo è aperto e viene riproposto a cicli di 6 mesi.

Terapia Cognitivo Comportamentale

La Terapia Cognitivo Comportamentale è fondata sull’integrazione la combinazione di due psicoterapie di grande efficacia: la Terapia Cognitiva che aiuta ad individuare schemi, modalità di ragionamento, pensieri che sono in stretta relazione con comportamenti disfunzionali, emozioni negative ed esperienze di forte disagio, per integrarli, riorganizzarli, correggerli al fine di renderli più adeguati, più funzionali al benessere psicologico della persona; la Terapia Comportamentale che aiuta a riconoscere i comportamenti legati ad esperienze di disagio, difficoltà, emozioni negative, allo scopo di rielaborarli, modificarli, grazie all’apprendimento di nuove modalità di azione, affinché essi diventino più funzionali al benessere e alla qualità della vita della persona.

La psicoterapia cognitivo-comportamentale dunque è un percorso di trattamento dei disturbi psicologici che mira ad alleviare la sofferenza emotiva attraverso la modifica di schemi mentali e comportamenti controproducenti. La terapia cognitivo-comportamentale prevede incontri settimanali per una durata media di tre-sei mesi che si può estendere fino a dodici mesi in casi di grave sofferenza emotiva. Il termine del percorso viene eventualmente seguito da alcune sedute di controllo.

Gli obiettivi generali della psicoterapia cognitivo-comportamentale sono: (1) identificare regole, credenze, stili di pensiero e comportamenti che generano e mantengono il malessere emotivo, (2) imparare a riconoscerli nel momento in cui si attivano, (3) modificarli e sostituirli con pensieri e comportamenti alternativi e più utili.

Attraverso queste tre tappe la psicoterapia guida il cliente verso un cambiamento che permetta di raggiungere obiettivi personali, migliorare la qualità delle relazioni con gli altri e ridurre la propria sofferenza emotiva. La psicoterapia cognitivo-comportamentale si avvale di tecniche basate sul colloquio clinico, esercizi comportamentali e tecniche immaginative. L’acquisizione stabile delle nuove strategie richiede sempre un esercitazione continua che avviene attraverso compiti da svolgere tra le sedute.

Psicoterapia Psicoanalitica Breve

La psicoterapia psicoanalitica breve, nella cosiddetta variante breve (PPB), o meglio a durata predeterminata, utilizza la tecnica da intendersi come classica, in riferimento ad un approccio breve, ma psicoanalitico.

Le tre specificità essenziali sono:

  1. La durata predeterminata
  2. La scelta di un tema o focus
  3. Gli obiettivi da perseguire

Nella Psicoterapia breve la scelta del focus avviene tra i temi emersi nei colloqui esplorativi; consiste quindi nella risoluzione di specifici sintomi e di particolari conflitti. Come nel trattamento psicoanalitico classico vengono proposti al paziente, in via preliminare, alcuni colloqui di valutazione.

I pazienti idonei per un trattamento breve devono possedere una “funzione riflessiva” ( Fonagy et al.,2002). Si tratta della capacità del paziente di compiere riflessioni sul proprio ed altrui comportamento, tali da comprenderlo come motivato da stati mentali ovvero da sentimenti, convinzioni, emozioni e desideri.

La fase diagnostica iniziale si basa su un’intervista focalizzata nella valutazione di quelle maggiori funzioni dell’Io che sono di primaria importanza nella psicoterapia breve. In sostanza gli strumenti della psicoterapia psicoanalitica breve consentono un’interpretazione più legata al qui ed ora dell’interazione, ossia a specifici elementi del transfert e controtransfert, oltre che ad aspetti del focus prescelto. Si può dunque dire che la psicoterapia breve impone all’analista, rapidità e vigilanza, nel cogliere ogni aspetto dell’interazione.

I colloqui si svolgono in assetto vis-à-vis in genere con frequenza settimanale. All’inizio del trattamento, è importante stabilire, sia la data di inizio che quella in cui il trattamento si concluderà, computando nel contempo la durata complessiva espressa in termini di mesi.

Pertanto, la psicoterapia psicoanalitica breve costituisce un’utile applicazione della teoria psicoanalitica a varie situazioni cliniche.

Psicoterapia sistemico-relazionale

L’approccio sistemico-relazionale nasce come un movimento che si è sviluppato in America intorno agli anni ’50 con l’intento di individuare metodi di terapia che si occupassero dell’individuo focalizzando l’attenzione sull’ambiente in cui esso è vissuto, sul sistema, sulla rete di relazioni significative di cui e’ parte. L’approccio sistemico ha totalmente modificato il modo di considerare le categorie cliniche quali il sintomo, la diagnosi e il trattamento operando una ridefinizione in termini relazionali. Pertanto, in quest’ottica, gli eventi problematici di un singolo individuo influenzano l’intera famiglia come unità funzionale, con effetti che si estendono a tutti i membri e alle loro relazioni. Il sintomo non viene più considerato come l’espressione di problematiche individuali ma indica una disfunzione dell’intero sistema familiare.

L’intervento terapeutico si basa sull’analisi delle modalità di relazione tra il paziente e la sua famiglia e mira a modificare, attraverso un processo di co – costruzione tra terapeuta ed individuo/famiglia, i modelli disfunzionali presenti nel contesto entro il quale il disagio del paziente è emerso stimolando le risorse familiari e rafforzando sia il funzionamento individuale sia quello familiare. Una forma di terapia sistemico-relazionale e’ la Terapia Familiare in cui il lavoro terapeutico e’ centrato sull’analisi delle comunicazioni familiari, sulla visualizzazione dell’organizzazione relazionale del gruppo, sulla modifica delle regole del sistema con l’immissione di nuove definizioni del significato delle relazioni.

Tra le tecniche strategiche privilegiate in ambito relazionale il genogramma rappresenta uno degli strumenti principali di comprensione delle dinamiche familiari: fornisce una mappa grafica della struttura familiare, insieme ad alcune informazioni sul tipo di relazione che esiste tra i vari membri, su eventi significativi della storia familiare che permette di risalire alla storia affettiva dell’individuo, al modo in cui funziona la famiglia e a come, a livello evolutivo, sono stati superati i compiti relativi alle varie fasi del ciclo vitale della famiglia. L’aspetto più originale del genogramma sta proprio nella considerazione di come le vicende intergenerazionali della famiglia possono essere collegate ed offrire un ulteriore comprensione del presente.

Analisi Transazionale

L’Analisi Transazionale è una concezione dell’uomo, una teoria dello sviluppo della personalità ed un approccio psicoterapeutico, inteso come un insieme di tecniche interconnesse e finalizzate ad aiutare le persone a cambiare pensieri, sentimenti e comportamenti (Woolams, S., & Brown, M.,1978).

Il fondatore dell’A.T. è Eric Berne, il quale, partendo da una formazione prettamente psicanalitica (fu allievo di Paul Federn) ha teso ad integrare la pratica psicoterapeutica con aspetti teorici innovativi e con un linguaggio particolarmente accessibile e concreto.

I presupposti filosofici che caratterizzano l’A.T. sono:

  1. Ognuno è “ok”;
  2. Ognuno ha la capacità di pensare;
  3. Ognuno decide il proprio destino, e queste decisioni possono essere cambiate (Stewart, I. & Joines, V., 1987).

Per ciò che concerne la pratica terapeutica questi assunti evolvono in quello che è definito “il metodo contrattuale”, ovvero le scelte terapeutiche vengono prese con una responsabilità congiunta di cliente e terapeuta, in base a cui entrambi questi attori partecipano al processo di cambiamento. Risulta fondamentale anche il concetto di “comunicazione aperta”, in cui i presupposti utilizzati dal terapeuta vengono condivisi col paziente.

L’analisi Transazionale basa la propria concezione della personalità sul modello degli Stati dell’Io, ovvero “uno schema uniforme di sensazione e di esperienza direttamente collegato a un corrispondente schema uniforme di comportamento” (Berne, E., 1961). Dunque tutti i vari modi in cui ciascuno di noi si comporta, pensa e sente, possono essere ricondotti a tre grandi categorie di Stati dell’Io: Genitore, Adulto, Bambino.

Nel corso del secolo scorso molti sono stati gli allievi di Berne che hanno dato vita a nuovi contributi ed elaborazioni di concetti di A.T., arricchendo così la teoria, la tecnica e la pratica terapeutica.